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Oncología Radioterápica





 

La radioterapia es una modalidad de tratamiento oncológico de CARÁCTER LOCAL, cuya intención es administrar una dosis óptima (letal) a las células enfermas produciendo el menor daño posible sobre las células sanas: (INDICE TERATEÚTICO).

Los avances en Radioterapia: en posicionamiento, simulación (con programas de fusión de imágenes: TAC, RMN, PET-CT), planificación (algoritmos de cálculo de dosis), tratamiento: colimadores multiláminas, conformación dinámica: intensidad modulada, IGRT: RT guiada por imagen), consiguen una mayor precisión de los tratamientos lo que conlleva:
- disminuir la toxicidad asociada a la irradiación, con mejor calidad de vida del paciente y posibilidad de la interdisciplinariedad de los tratamientos oncológicos (quimioterapia, hormonoterapia….)
- aumentar las dosis: diarias, acortado la duración total del tratamiento de radioterapia, (ca de próstata: de 37–38 sesiones diarias a 25–28, en ca de mama de 25–30 a15-20),
y totales, con un beneficio en la ganancia terapéutica en aquellos tumores próximos a órganos con limitaciones de dosis a la radioterapia (tumores cerebrales).



Dra. Rosa Mª Cañón Rodríguez

Responsable del Servicio de Oncología Radioterápica de la Plataforma de Oncología, Hospital Quirón Torrevieja. Oncólogo Radioterapeuta de la Plataforma de Oncología, Hospital Quirón Torrevieja, desde 2003.Sus principales áreas de especialización son, a demás de la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), y como Técnicas Especiales: la Radiocirugía / Radioterapia Estereotáxica Fraccionada Cerebral y Extracerebral (Pulmón, Hígado, Hueso), Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT, implantes fiduciales: Vertebral-Paravertebral), Radioterapia Intraoperatoria (IORT).

e-mail: rosam.canon@quiron.es

Dra. Mª Teresa Muñoz Miguelañez

Oncólogo Radioterapeuta de la Plataforma de Oncología, Hospital Quirón Torrevieja, desde 2011.
Sus principales áreas de especialización son a demás de la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), como Técnicas Especiales la Braquiterapia de Alta tasa: Ginecológica y Prostática, Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT, implantes fiduciales: Próstata) y Radioterapia Hipofraccionada (Próstata, Recto, Ginecológicos),


e-mail:
teresa.munoz@quiron.es

Dra. Loubna Aakki

Oncólogo Radioterapeuta de la Plataforma de Oncología, Hospital Quirón Torrevieja, desde 2012.
Sus principales áreas de especialización son a demás de la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), como Técnicas Especiales: Radioterapia Hipofraccionada (Mama, Pulmón), Radioterapia Estereotáxica Fraccionada Extracerebral (Pulmón, Hígado) y Radioterapia Guiada por Imágenes (IGRT, implantes fiduciales: Próstata).


e-mail:
loubna.aakki@quiron.es








Revisión de pacientes en tratamiento: semanalmente en su horario habitual
Ubicación: Semisótano edificio oncología

Secretaría: Lunes a Viernes de 8:30 a 20:00 h.
Teléfono directo: (34) 96 692 57 33
FAX directo: (34) 96 692 24 41




CÓMO SE REALIZA EL TRATAMIENTO EN NUESTRO CENTRO

Primera consulta:Realizada por el especialista de oncología-radioterapia encargado de su tratamiento:
Hª Clínica
Decisión del tratamiento:tipo de radioterapia, duración, efectos secundarios.

Inmovilización: En la sala del TAC de simulación se coloca al paciente en la posición óptima para su tratamiento, utilizando sistemas de inmovilización adecuados: máscaras termoplásticas, espumas/colchones de vacío. Procedimiento sencillo e indoloro para el paciente.

TAC de planificación: En la misma posición de tratamiento se realiza un TAC para identificar tanto la zona de tratamiento como las estructuras anatómicos a riesgo.

Planificación virtual: Las imágenes del TAC se envían a un ordenador donde se prepara el tratamiento: zona a tratar, cálculo de la dosis, valoración del riesgo de órganos sanos.

Transferencia del plan de tratamiento al Acelerador.

Puesta en tratamiento: En el TAC-simulador se localizan los centrajes de los campos de tratamiento. Posteriormente en al acelerador se realizan verificaciones de los campos mediante visión portal y tras su confirmaron con el plan aprobado comienza el tratamiento.

Tratamiento diario: El tratamiento de radioterapia se administra diariamente, generalmente 1 vez al día, durante 5 días a la semana, hasta completar la dosis total prevista (de 10 a 35 días según los casos).
Mientras el paciente recibe el tratamiento no siente nada, no duele, no quema, no molesta.
Cada sesión se realiza por técnicos de radioterapia, que diariamente comprueban la posición, y todos los datos para que el tratamiento se reproduzca como se planificó.
Los pacientes son visitados semanalmente por su equipo médico, para la valoración del tratamiento y efectos secundarios, con la realización de los cuidados (curas, medicación) que precise.

Fin del tratamiento: el paciente recibe su informe, con el tratamiento realizado, cuidados que debe seguir y fecha para la próxima revisión.


1) Radioterapia Externa:

Se dispone de un acelerador lineal con doble energía de fotones (6/15 MV) y varias de electrones (6-18 MeV), panel de silicio amorfo, mesa de carbono y multiláminas de 120 hojas capaz de realizar tratamientos de radiocirugía con el mismo.

• Tridimensional conformada: se realizan tratamientos convencionales en tumores donde la RT convencional es tratamiento estándar. La mayoría de estas localizaciones van con quimioterapia o nuevos fármacos asociados.

o Cerebro. Limitada a la imagen residual después de cirugía. Campos no coplanares, múltiples campos. Se precisa siempre fusión de imágenes con Resonancia Nuclear magnética.
o Tórax.
o Esófago.
o Pulmón.
o Abdomen.
o Pelvis.

• Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) convencional: permite modular el tratamiento teniendo en cuenta la anatomía interna del paciente. Es especialmente útil para acortar tratamientos (hipofraccionamiento), subir dosis o proteger órganos que serían dañados por la irradiación.

o Cerebro. Reirradiaciones o localizaciones cercanas a zonas elocuentes

o Tórax. En tumores de localización central o esofágica cuando hay que proteger las estructuras dosis limitantes (corazón, pulmón, médula, coronarias, etc.).

o Tumores de la esfera O.R.L.: con importante mejoría de la toxicidad crónica por disminución de la dosis que reciben las glándulas salivares. Es mandatario en tumores de nasofaringe, orofaringe y senos paranasales. En estas localizaciones las ventajas con respecto a la radioterapia tridimensional conformada son importantes.

o Abdomen:
„X Carcinoma de estómago y páncreas. En aquellas localizaciones particulares donde las estructuras dosis limitantes (riñones, asas intestinales, estómago e hígado) puedan dificultar el tratamiento convencional.

„X Sarcomas retroperitoneales. Esencial para limitar la toxicidad intestinal y renal.

o Pelvis:
„X Cáncer de próstata. Se administran sobre pelvis o sobre volumen confinado a la próstata. Durante la primera fase de tratamiento se realizan 4 TAC que permiten definir la última parte de la radioterapia con mayor precisión que un tratamiento convencional. Se puede subir la dosis (> 70 Gy, dosis convencional) sin añadir toxicidad.

„X Carcinoma de recto. Menos tóxico ya que podemos además de acortar una semana el tratamiento convencional reducimos la dosis a las asas intestinales.

„X Tumores ginecológicos. Los mismos principios que para carcinoma de recto. Especialmente útil en radioterapia postoperatoria.

• Radioterapia guiada/IMRT con implantes fiduciales: es la misma técnica que en el apartado anterior. Antes de la simulación se introducen 3 marcadores (semillas) en la zona próxima al tumor después de anestesia. Se realiza la planificación habitual. Cada día antes de cada sesión se realizan 2 placas ortogonales, se corrige la posición según el movimiento y se administra el tratamiento en condiciones de máxima precisión. El USP HSJ fue pionero en esta técnica.
Tenemos un programa abierto en carcinoma de próstata. Se reduce el tratamiento de 38 días a 28 días hábiles siendo más eficaz y menos problemático para los pacientes por evitar desplazamientos más prolongados.

Existen protocolos abiertos en carcinoma de vejiga o ginecológicos.

Esta técnica no se puede realizar con tratamientos convencionales.


2) Fusión de Imágenes:

La unidad de radioterapia está conectada con el servicio de radiología del hospital (TAC y resonancia), dispone de TAC propio y conectado con el PET/TAC de Medicina Nuclear.

Se realizan fusiones en los siguientes supuestos:

o TAC con TAC. Opcional en cáncer de próstata aunque lo realizamos sistemáticamente.
o TAC con RMN. Mandatario en tumores cerebrales.
o TAC con PET-TAC. Opcional en tumores de cualquier localización, preferentemente en los de las esfera cabeza-cuello.


3) Apartados Especiales

Esta patología merece atención especial debido a los recientes avances que permiten importantes ventajas con respecto a los tratamientos clásicos. Estos programas tienen como referencia al Instituto Europeo de Oncología (Milán) que han servido de modelo en su desarrollo en nuestro centro.

o Radioterapia de Mama:

o RADIOTERAPIA EXTERNA HIPOFRACCIONADA: con disminución de la duración de los tratamientos convencionales de 25 a 16 fracciones.

o RADIOTERAPIA EXTERNA, CON TÉCNICA DE “FORWARD PLANNING”: para disminuir la irradiación de los tejidos sanos y por ello la toxicidad.

o RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA:
„X DOSIS UNICA: Mujeres postmenopaúsicas de bajo riesgo (Tumores < 2 cm, ganglio centinela negativo). Se suprime por completo la irradiación externa (6-7 semanas).

„X DOSIS DE SOBREIMPRESIÓN: mujeres jóvenes, o tumores> 2 cm ó ganglio centinela positivo. Acorta la duración de la irradiación externa que necesitan las pacientes (5 a 10 sesiones menos).

„X MASTECTOMÍA con CONSERVACIÓN del COMPLEJO AREOLA-PEZÓN: en mujeres que necesitan mastectomía para mejorar la cosmesis de la reconstrucción se conserva el complejo areola/pezón que se irradia intraoperatoriamente con reconstrucción inmediata de la glándula mamaria. Único centro que lo realiza en el Estado.


4) RADIOCIRUGÍA

o Guía fija: Administración de una dosis única, alta con inmovilización en hueso sobre metástasis, tumores primarios o tumores benignos (ej: neurinomas).

o RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACCIONADA CEREBRAL:
o HIPOFRACCIONAMIENTO: Administración de varias dosis superiores a las convencionales, con inmovilización incruenta y recolocable, sobre metástasis, tumores primarios (ependimomas) o tumores benignos por cuyas características se beneficien más del hipofraccionamiento que de las dosis únicas:
o SOBREIMPRESIÓN DE MÚLTIPLES METÁSTASIS tras irradiación holocraneal.
o FRACCIONAMIENTO CONVENCIONAL: Utilizando las ventajas de posicionamiento y fijación de los sistemas de estereotaxia, para tumores de localizaciones próximas a estructuras muy sensibles: quiasma, nervio ópticos: EJ: craneofaringiomas, tumores de vías ópticas...

o RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACCIONADA EXTRA-CEREBRAL:
o PULMÓN: Estadios precoces (T1-T2, sin ganglios) o metástasis, en lugar de cirugía. Se acortan los tratamientos y producen mejores resultados que la radioterapia convencional.

o RADIOTERAPIA GUIADA POR IMÁGENES: Sistema Acculoc: mediante colocación de implantes fiduciales (3-4 semillas de oro) en la proximidad del área a irradiar. Experiencia en tumores cerebrales (REF), y localizaciones paravertebrales:

„X Localización Vertebral-Paravertebrales: Irradiación a dosis radical de tumores de localización espinal o para-espinal: cordomas, metástasis únicas, ependimomas... con la imagen previa y diaria a cada sesión.


5) Radioterapia Intraoperatoria (MOBETRON)

Disponemos de un acelerador portátil de electrones que se encuentra en quirófano (2004). Único en el Estado. Permitiendo realizar el tratamiento de irradiación en las mejores condiciones evitando el transporte desde un quirófano al búnker de radioterapia.

Hemos tratado y tenemos amplia experiencia en todas las localizaciones anatómicas. Especial interés tiene el programa de RIO en:

o Cáncer de mama (ver apartado 3)
o Tumores pélvicos (cáncer de recto)
o Re-irradiaciones
o Como sobreimpresión del lecho quirúrgico después de radioterapia preoperatoria en carcinoma de pulmón, tiroides, páncreas y ginecológicos.


6) Braquiterapia

Se dispone de un equipo de alta tasa de dosis de última generación (2008). Permite administrar dosis fraccionadas en volúmenes reducidos. Se dispone de un búnker dedicado evitando así riesgos innecesarios para el paciente durante los procedimientos.

Tumores de pulmón.

o Sobreimpresión. Después de tratamiento de radioterapia externa para administrar una dosis de irradiación extra que no se puede dar de manera convencional por la limitación funcional respiratoria del paciente. Se realiza en casos excepcionales. 3-6 sesiones.

o Paliación. En pacientes con sangrado por las vías respiratorias (hemoptisis) por tumor primario o metástasis para corregir dicha patología con carácter urgente. Pueden haber recibido tratamiento previo con radioterapia. 3-6 sesiones.


Tumores ginecológicos.

o Sobreimpresión vaginal de tumores de cervix o endometrio después de intervención quirúrgica.

o Sobreimpresión de tumores de cuello uterino en caso de realizar tratamiento radical (sin cirugía).


o En ambos tratamientos se puede planificar y calcular la dosis con resonancia nuclear magnética ganando en calidad de tratamiento.

Tumores de próstata

En pacientes de riesgo intermedio/elevado* se administra una dosis única de 9 Gy para realizar la sobreimpresión final después de irradiación externa. Se realiza con esta técnica con las ventajas de reducir la dosis sobre vejiga y recto, ahorrar 2-3 semanas de irradiación externa y biológicamente parece que podría mejorar los resultados con radioterapia externa. El tratamiento se realiza con técnica SWIFT (tiempo real) permitiendo una agilidad y reducción de la sistemática de trabajo con respecto a la braquiterapia prostática convencional.

*Riesgo intermedio se denomina a aquellos pacientes que tienen un PSA > 10 ng/ml o Gleason Score (valor que proviene de la biopsia) = 7.
Riesgo elevado a aquellos pacientes con Gleason Score 8-10, PSA >20 ng/ml o dos factores simultáneos de riesgo intermedio.

Tumores cutáneos

En tumores accesibles a aplicadores se administra una sesión semanal durante 5-8 semanas. Se evitan desplazamientos innecesarios en una población de elevada edad y con grandes dificultades para movilizarlos diariamente. En casos alternativos se pueden emplear el acelerador lineal y en otros casos el Mobetron. 


1.         IMRT (próstata, tumores pélvicos, cabeza y cuello, Re-irradiaciones).
2.         IGRT: Radioterapia guiada mediante implantes fiduciales (Acculoc)
3.         Radioterapia estereotáxica cerebral.
4.         Radioterapia estereotáxica extra-craneal.
5.         Radioterapia Intraoperatoria: RIO en cáncer de mama.
6.         Braquiterapia: BR prostática
 
1- Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT): permite modular el tratamiento teniendo en cuenta la anatomía interna del paciente. Útil para acortar tratamientos (hipofraccionamiento), subir dosis o proteger órganos:
- Cerebro: Re-irradiaciones
- Tumores O.R.L:
- Tórax:
- Abdomen: Tumores digestivos y Sarcomas retroperitoneales.
- Pelvis: Cáncer de próstata, recto y Tumores ginecológicos.
 
 2- Radioterapia guiada/IMRT con implantes fiduciales: Permite la comprobación y corrección on-line diaria y previa a cada sesión de radioterapia, administrando el  tratamiento en condiciones de máxima precisión. Pionero en esta técnica.
Programa abierto en:
Carcinoma de próstata (escalada de dosis y reducción de días de tratamiento)
Tumores ginecológicos. (re-irradiaciones)
 

Carcinomas de  localización craneal

 

Tumores de localización Vertebral-Paravertebrales: permite administrar dosis radical en la lesión con irradiación mínima medular.
 
 

3-Radioterapia estereotáxica fraccionada:

 

 Cerebral:
-          Hipofraccionamiento: Administración de varias dosis superiores a las convencionales, con inmovilización incruenta y recolocable.
-          Sobreimpresión de múltiples metástasis.
-          Fraccionamiento convencional: Para tumores próximos a estructuras muy sensibles: quiasma, nervio ópticos.., pacientes jóvenes o niños.
Extra-cerebral:
-          Pulmón: Estadios precoces (T1-T2, sin ganglios) o metástasis, sustituyendo a la cirugía y con iguales resultados en control .
-          Higado: Primarios inoperables, metástasis
-          Paravertebral. (IGRT)
 
 

4-Radioterapia Intraoperatoria (MOBETRON):

 

La radioterapia intraoperatoria es una técnica de alta precisión que permite administrar una dosis única de irradiación directamente durante un acto quirúrgico:  
- como dosis de sobreimpresión: sobre el residuo o zona a riesgo de recaída,
 

- ó tras la exposición quirúrgica en caso de tumores irresecables.

 

Ventajas: visualización directa del lecho a irradiar rechazando fuera del campo los tejidos sanos evitando su irradiación innecesaria.
 
Especial interés tiene el programa de RIO en: Cáncer de mama, aplicándose:
-          Dosis Única: Suprime por completo la irradiación externa (6-7 semanas).
-          Dosis de Sobreimpresión: Acorta la irradiación externa.
-          Mastectomía con conservación de Complejo Areola-pezón: tras mastectomía se conserva el complejo areola/pezón que se irradia intraoperatoriamente con reconstrucción inmediata de la glándula mamaria. Único centro que lo realiza.
o          Tumores pélvicos (cáncer de recto, sarcomas, ginecológicos)
 

o          Re-irradiaciones

 

o          Como sobreimpresión del lecho quirúrgico después de radioterapia preoperatoria en carcinoma de pulmón, tiroides, páncreas y ginecológicos
 
5- Braquiterapia:Administración de Radioterapia utilizando una fuente de irradiación en contacto con la zona a tratar.Programas activos en:
- Tumores de pulmón:
- Tumores ginecologicos:
- Tumores de próstata. En pacientes de riesgo intermedio/elevado se administra una dosis única y posteriormente se completa con irradiación externa (IMRT). Ventajas: reduce la dosis sobre vejiga y recto, ahorra 2-3 semanas de irradiación externa y biológicamente podría mejorar los resultados.
- Tumores cutáneos:
 



 

·        Acelerador lineal Varian 2100 CD, con Fotones de dos niveles de Energía: 6 y 15 Mv y electrones de 6,9,12,15,18 Mev. Colimador multiláminas (120 láminas), panel de silicio amorfo  y mesa de carbono
·        Planificador 3D y de Intensidad Modulada (Varian: sistema Helios). Se dispone de los dos métodos para realizar IMRT “Step and shoot” o de ventana deslizante.
·        Sistema de posicionamiento Acculoc. Fue el primero instalado en Europa. Permite la Raditerapia Guiada por Imágenes.
·        Sistema Brain-Lab para Radiocirugía y Radioterapia estereotáxica.
·        Sistema de Braquiterapia de Alta Tasa de dosis con Ir-192, Nucletron, con dosimetria en tiempo real.
·        Acelerador móvil ubicado en quirófano: MOBETRON INTRAOP®. (único en España) 

Simulación virtual con TAC

 
TAC helicoidal multicorte, integrado en el servicio de Radioterapia, con mesa de carbono idéntica a la mesa del acelerador (que produce una mínima distorsión dosimétrica del haz de radiación, así como de reposicionamiento del paciente).

 
Sistema externo de 3 láseres móviles (2 laterales, 1 sagital), dentro de la sala de TAC, para mejorar el posicionamiento y localización de centrajes.


Planificación y dosimetría en 3 dimensiones

 
Planificador para dosimetría convencional “Eclipse”

 
Conexión del Sistema de planificación al TAC de simulación, al TAC general del hospital, a la RMN del hospital y al Servicio de medicina nuclear (capacidad de fusión TAC/TAC, TAC/RMN).

 
3 estaciones de trabajo (2 para tratamientos convencionales, 1 para Intensidad Modulada, IMRT).

 
Sistema HELIOS, para optimización de los tratamientos de Intensidad Modulada.

Acelerador Lineal VARIAN: modelo CLINAC 2100 CD, multienergético, (fotones de 6 y 15 MV, electrones de 6, 9, 12, 15, 18 Mev).

 
Colimador multiláminas: 120 láminas de 5 mm, con conformación dinámica de movimiento de las láminas para tratamientos de alta precisión (Intensidad Modulada).
 
Sistema de Imagen de visión portal: con detectores de silicio amorfo, que permite monitorizar en tiempo real los campos de tratamiento
 
Estación de trabajo con capacidad de Fusión de imágenes digitales reconstruidas del planificador, para comprobación con los campos reales de tratamiento.
 
Sistema de localización con implante fiduciales Acculoc: que permite el seguimiento y corrección de centraje de campos de tratamiento, en tiempo real, en función de la movilidad interna de los órganos.






 

  Asociación Española de Radioterapia y Oncología
http://www.aero.es
  Sociedad Europea de Radioterapia
http://www.estro.be
  Sociedad Americana de Radioterapia
http://www.astro.org

 

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